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全球婦科腫瘤界矚目的 ESGO-ESTRO-ESP 子宮內膜癌患者管理指南（2025更新版） 已于8月正式在 Lancet Oncology 發(fā)布！這是繼2021年全球首個(gè)系統性整合分子分型的指南后，基于最新證據（特別是2023 FIGO分期）的又一次重要革新，為子宮內膜癌的精準診療提供了更細致的路線(xiàn)圖。

分子分型深度融入臨床實(shí)踐

新版指南的核心，在于將 POLE突變 (POLEmut)、錯配修復缺陷 (MMRd)、無(wú)特定分子譜 (NSMP)、p53異常 (p53abn) 這四種分子亞型更深層次、更精細化地納入診斷、風(fēng)險分層、手術(shù)決策和輔助治療選擇的各個(gè)環(huán)節。分子特征不再僅僅是預后指標，更是治療決策的關(guān)鍵驅動(dòng)因素。

子宮內膜癌分子分型評估算法

Algorithm for assessment of molecular classification of endometrial carcinoma

風(fēng)險分組的重大調整（關(guān)鍵更新）

基于對分子特征、組織學(xué)分級、雌激素受體(ER)狀態(tài)、淋巴血管間隙侵犯(LVSI)以及2023 FIGO解剖學(xué)分期的綜合評估，新版指南對風(fēng)險分組進(jìn)行了顯著(zhù)優(yōu)化：

1. NSMP亞型細分（ER狀態(tài) & 分級）：本次更新最突出的變化！

(1) NSMP低級別(G1-2)且ER陽(yáng)性：通常歸為較低風(fēng)險組。

(2) NSMP高級別(G3) 和/或 ER陰性：被提升至高風(fēng)險組。

(3) 具體影響（風(fēng)險等級調整）：

a. IA2m NSMP G3/ER-， IA3m NSMP G3/ER-：低風(fēng)險 → 高風(fēng)險。

b. IBm NSMP G3/ER-：中風(fēng)險 → 高風(fēng)險。

c. IIAm NSMP G1-2 ER+：中高風(fēng)險 → 中風(fēng)險； IIAm NSMP G1-2 ER-：中高風(fēng)險 → 高風(fēng)險。

d. IIBm NSMP G1-2 ER-：中高風(fēng)險 → 高風(fēng)險。

2. MMRd狀態(tài)影響IIC期風(fēng)險： MMRd不再自動(dòng)將IIC期歸為高風(fēng)險。

(1) IICm MMRd 無(wú)宮頸間質(zhì)侵犯且無(wú)/局灶LVSI：高風(fēng)險 → 中風(fēng)險。

(2) IICm MMRd 伴宮頸間質(zhì)侵犯或顯著(zhù)LVSI：高風(fēng)險 → 中高風(fēng)險。

3. 新增“風(fēng)險不確定”組： 對于當前證據不足以明確歸入現有風(fēng)險分組的特定情況，指南設立了“風(fēng)險不確定”類(lèi)別，提醒臨床醫生謹慎決策。包括：

(1) IA1m NSMP G3/ER- 或 p53abn

(2) ICm NSMP G3/ER- 或 p53abn

(3) III-IVA期無(wú)殘留病灶 + POLEmut

4. 輔助治療策略的準化（基于風(fēng)險組）：指南詳細闡述了不同風(fēng)險組（低、中、中高、高、不確定）的輔助治療推薦：

 IA?IVA期子宮內膜癌輔助治療方案

Algorithms on adjuvant therapy in endometrial carcinoma stages IA–IVA

(1) 低風(fēng)險： 通常無(wú)需輔助治療 (I, A)。

(2) 中風(fēng)險： 考慮陰道近距離放療 (I, A)， 特定情況（如<60歲，低級別）可不治療 (II, C)。

(3) 中高風(fēng)險： 推薦盆腔外照射放療以實(shí)現最 佳控制 (II, A)， 特定情況（如pN0）可考慮陰道近距離放療替代或不治療。

(4) 高風(fēng)險： 推薦外照射放療+化療 (I, B)， 或化療±近距離放療 (I, B)。對于 III-IVA期 MMRd， 強烈考慮在化療基礎上加入免疫檢查點(diǎn)抑制劑 (II, B)。

(5) 風(fēng)險不確定： 通常不建議輔助治療 (IV, C)， 需個(gè)體化決策。

其他重要更新涵蓋全流程：

(1) 林奇綜合征篩查與管理： 強調對所有患者進(jìn)行MMR檢測(IHC首 選)，高風(fēng)險者遺傳咨詢(xún)和監測/預防性手術(shù)。

(2) 手術(shù)： 微創(chuàng )手術(shù)仍是首 選（包括高風(fēng)險），強調避免腫瘤溢出，前哨淋巴結活檢(SLNB)是標準分期手段，超分期至關(guān)重要。明確了卵巢保留的嚴格指征（年輕、低風(fēng)險分子型）。

(3) 不適合手術(shù)患者的管理： 提供了根治性放療或替代方案的具體建議。

(4) 晚期/復發(fā)性疾?。?/span>

a. 手術(shù)減瘤強調在可行且安全的前提下追求R0。

b. 一線(xiàn)系統治療： MMRd患者強烈推薦化療 + 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 + 免疫維持 (I, A)。非MMRd患者化療是基礎，化療+免疫±維持或侖伐替尼+帕博利珠單抗也是重要選擇。強調了內分泌治療在特定慢進(jìn)展患者中的地位。

c. 二線(xiàn)治療： 選擇高度依賴(lài)MMR狀態(tài)和既往治療史（是否用過(guò)免疫）。

d. 局部復發(fā)和寡轉移的局部治療策略。

(5) 隨訪(fǎng)與患者支持： 強調個(gè)體化隨訪(fǎng)、患者教育、生活質(zhì)量關(guān)注和心理社會(huì )支持。

總結

ESGO-ESTRO-ESP 2025子宮內膜癌指南代表了該領(lǐng)域診療理念的重大進(jìn)步。它將分子特征置于風(fēng)險分層和治療決策的核心，特別是對NSMP和MMRd亞型的細化處理，以及新增的“風(fēng)險不確定”組，都體現了對腫瘤生物學(xué)異質(zhì)性的深刻理解和精準醫療的深入實(shí)踐。這份指南為全球臨床醫生提供了基于最新證據的多學(xué)科、個(gè)體化管理框架，必將推動(dòng)子宮內膜癌患者預后的進(jìn)一步提升。

參考文獻

Lancet Oncol 2025; 26: e423–e435 (DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00322-X)